Paso de fumar

1. Indica tu nombre:

2 ... y apellidos:

3. ¿Qué día naciste?

dd-mm-aaaa

4. Sexo:

5. ¿Cuál es el nombre de tu
colegio o universidad?

6. ¿En qué curso estás?

7. ¿En qué especialidad de Bachillerato, ciclo formativo o carrera universitaria?

8. ¿Cuál es la dirección completa de tu casa?

Calle
Núm		Piso	Puerta
9. Cód. postal	10. Ciudad

11. Indica el número de
teléfono de tu casa

12. Indica tu número de
móvil

13. Indica tu dirección de
correo electrónico
Será también tu nombre de usuario para acceder al programa

14. Escoge una contraseña para acceder al programa
Con un mínimo de ocho caracteres

15. Repite la contraseña

16. En este momento

Consumes sólo tabaco
Consumes tabaco y cánnabis

17. ¿Haces alguna actividad
física, algún deporte?

No hago ningún deporte
Sí, de forma lúdica
Sí, de competición

18. Indica el número de
horas semanales

19. ¿Quién convive contigo en tu casa?

Padre
Madre
Hermanos ¿Cuántos?
Otros ¿Quién (abuelos, amigos...)?

20. ¿Cuál es el consumo de tabaco de tu padre y de tu madre? (marca tu respuesta para cada uno de ellos)

21. ¿Consumen tabaco los siguientes miembros de tu familia con los que convives? (marca tu respuesta para cada uno de ellos)

22. ¿Consumen tabaco...?

23. ¿Consumen cánnabis los siguientes miembros de tu familia con los que convives? (marca tu respuesta para cada uno de ellos)

24.¿Consumen cánnabis...?

A continuación encontrarás una serie de opiniones y preguntas centradas en el consumo de tabaco o en dejar de fumar, sobre las que nos gustaría saber qué piensas.
Dinos tu opinión sobre las siguientes cuestiones (marca tu respuesta para cada una de las frases).

Expresa tu grado de acuerdo o desacuerdo con las siguientes afirmaciones (marca tu respuesta para cada una de las frases).
10. Los jóvenes fuman porque... Señala hasta qué punto te sientes capaz de hacer lo siguiente (marca tu respuesta para cada una de las frases).

30. ¿Con qué frecuencia fumas?	Mensualmente Semanalmente Diariamente Número de cigarrillos:
31. ¿Fumas los días laborables?	Sí No Número de cigarrillos diarios:
32. ¿Fumas los fines de semana y festivos?	Sí No Número de cigarrillos diarios:
33. ¿A qué edad empezaste a fumar?	A los años.
34. ¿Qué marca de cigarros fumas?	Suelo fumar cigarros de la marca
35. ¿Qué cantidad del cigarro te fumas habitualmente?	Entero Medio Un cuarto Otra cantidad Especifícala:
36. ¿Has intentado dejar de fumar alguna vez?	Sí No
37. ¿Cuántos intentos han durado más de un día?	intentos
38. ¿En qué fecha lo intentaste por última vez?	dd-mm-aaaa
39. ¿Cuántos días estuviste sin fumar?	días
40. ¿Te planteas dejar de fumar en la actualidad? 1. Estoy dispuesto a dejar de fumar tabaco y cánnabis, si es el caso, en las próximas semanas 2. Ahora no estoy preparado para empezar un programa para dejar de fumar tabaco y cánnabis, si es el caso, pero me gustaría intentarlo en 6-12 meses (cuando empiece el próximo curso) 3. No quiero dejar de fumar tabaco y cánnabis, si es el caso, a corto plazo, pero me gustaría tener información por la posibilidad de probar en el futuro 4. No quiero dejar de fumar

41. ¿Has probado el cánnabis (porros)?	1. No lo he probado nunca 2. Lo he probado
42. Si has probado el cánnabis, ¿cuándo lo has hecho por última vez?	1. Alguna vez en la vida 2. En los últimos 12 meses 3. En los últimos 30 días
43. Si en la actualidad estás fumando cánnabis, ¿con qué frecuencia fumas?	Semanalmente Diariamente Indica el número de porros:
44. ¿A qué edad empezaste a fumar cánnabis?	A los años
45. ¿Qué tipo de porros fumas?	Porros de marihuana, sin tabaco Porros de hachís Indistintamente, porros de marihuana y hachís

Las siguientes preguntas valoran tu motivación para dejar de fumar.

1. ¿Sientes la necesidad de dejar de fumar?	No la siento Levemente Claramente
2. ¿Te gustaría dejar de fumar si pudieras hacerlo fácilmente?	No Sí
3. ¿Cuánto interés tienes tú en dejar de fumar?	Nada en absoluto Poco Bastante Mucho
4. ¿Intentarás dejar de fumar completamente en las próximas 2-3 semanas?	Definitivamente no Creo que sí Seguramente sí Definitivamente sí
5. ¿Crees que dentro de 6 meses fumarás?	Definitivamente no fumaré Creo que sí fumaré Seguramente sí fumaré Definitivamente sí fumaré

	Sí	No
6. Vengo al grupo espontáneamente, por decisión personal
7. Vengo al grupo por indicación del médico, profesor, etc.
8. Vengo al grupo por indicación de mi familia
9. Ya he dejado de fumar durante más de una semana
10. Actualmente tengo problemas en mi actividad
11. Actualmente en el plano familiar todo va bien
12. Quiero librarme de esta dependencia
13. Hago deportes o tengo intención de hacerlos
14. Voy a estar en mejor forma física
15. Voy a cuidar mi aspecto físico
16. Estoy con buena moral actualmente
17. Tengo costumbre de lograr lo que emprendo
18. Soy más bien de temperamento tranquilo
19. Mi peso es habitualmente estable
20. Voy a acceder a una calidad de vida mejor

A continuación, te hacemos algunas preguntas sobre tu dependencia del tabaco.

21. ¿Has notado alguna vez síntomas claros de abstinencia del tabaco?	No Sí
22. ¿Hasta qué punto te sientes físicamente o mentalmente adicto al tabaco?	Nada adicto Un poco adicto Bastante adicto Muy adicto
23. ¿Con qué frecuencia has sentido la necesidad de un cigarrillo?	Nunca Raramente A veces A menudo
24. ¿Encuentras difícil no fumar en lugares donde normalmente está prohibido? (en el cine o en el teatro, o en tu casa, si tus padres no saben que fumas)	Nada difícil No lo sé Un poco difícil Muy difícil
25. ¿En los últimos 3 meses, has intentado seriamente dejar de fumar de forma definitiva?	Sí, lo dejé completamente y permanezco sin fumar desde entonces Lo intenté pero fracasé Nunca intenté dejarlo
26. ¿Fumas cigarrillos actualmente porque es duro dejarlo?	No No lo sé, porque nunca he intentado dejarlo Fumo muy poco A veces A menudo Siempre No lo sé Otros

¿Con qué frecuencia has experimentado lo siguiente...?

	A menudo	A veces	Raramente	Nunca
27. Sentimientos de irritabilidad e ira
28. Sentirte inquieto /sentirte nervioso, ansioso o tenso
29. Problemas de concentración
30. Gran urgencia o necesidad de fumar

¿Cuál de estas afirmaciones es correcta en tu caso?

	Totalmente cierto	Un poco cierto	Nada cierto
31. Comparado con lo que fumaba al principio, ahora necesito fumar mucho más para quedarme satisfecho
32. Pierdo mucho tiempo para conseguir cigarrillos (saliendo de casa hasta una tienda donde sé que me los venderán, trato de encontrar a alguien que me los venda)
33. He dejado de ver a determinadas personas a cambio de poder fumar
34. Evito ir a casa de un amigo donde no podría fumar, a pesar de que lo pasaría bien viéndole
35. He suspendido o dejado actividades físicas o deportes a causa del tabaco
36. En situaciones en las que necesito ir fuera a fumar, lo hago, incluso cuando hace frío o llueve

37. Comparado con lo que fumaba al principio, ahora puedo fumar mucho más antes de empezar a sentirme mareado o enfermo
Nada cierto
Un poco cierto
Totalmente cierto
Nunca me he sentido mareado o enfermo por fumar

38. Si estás enfermo con un resfriado o dolor de garganta, ¿fumas?
No, no tengo problema, porque fumo muy poco
No, dejo de fumar mientras estoy enfermo
Sí, pero disminuyo la cantidad que fumo
Sí, fumo la misma cantidad que cuando no estoy enfermo

Debes contestar al cuestionario Algunos datos sobre ti mism@ antes de acceder a Km. 0.

	Seguro que no	Me parece que no	Me parece que sí	Seguro que sí	No lo sé
1. Estar en una habitación llena de humo de tabaco es malo para la salud, aunque no se fume
2. El tabaco puede causar impotencia
3. Fumar regularmente lleva a un envejecimiento prematuro de la piel
4. Fumar ayuda a adelgazarse
5. Al dejar de fumar no se debe probar ni un cigarrillo más
6. Al dejar de fumar se recupera parte de la expectativa de vida perdida
7. Dejar de fumar es sólo un problema de voluntad
8. Al dejar de fumar se produce un aumento de peso
9. Cuando se deja de fumar después de haber fumado durante años, es posible fumarse un cigarrillo de vez en cuando

	Totalmente de acuerdo	Bastante de acuerdo	Ni de acuerdo ni en desacuerdo	Bastante en desacuerdo	Totalmente en desacuerdo
a. Es una cosa que les gusta y está prohibida
b. Quieren probarlo o tener una experiencia más
c. Quieren y les da la gana
d. La mayoría de gente fuma y eso hace que fumes tú también
e. Si les gusta un actor o cantante y fuma, harán lo mismo

	Totalmente de acuerdo	Bastante de acuerdo	Ni de acuerdo ni en desacuerdo	Bastante en desacuerdo	Totalmente en desacuerdo
11. Que fumes o no depende de tu carácter, de lo fuerte que seas
12. Si dejo de fumar...
a. Respiraré mejor
b. Ganaré peso
c. Ahorraré
d. Oleré mejor
13. Una vez enganchado cuesta dejarlo
14. Para dejar de fumar hay que venir a todas las sesiones del taller
15. Para dejar de fumar seguiré todas las recomendaciones del taller

	Totalmente capaz	Bastante capaz	Indecis@	Bastante incapaz	Totalmente incapaz
16. No pedir un cigarrillo
17. No comprar tabaco
18. No conseguir tabaco
19. Mantener mi voluntad para continuar sin fumar
20. Estar en un bar, cafetería o discoteca sin fumar
21. Salir por la tarde o por la noche y no fumar
22. No fumar entre semana
23. No fumar el fin de semana
24. Si te ofrecen un cigarrillo ...
a. Decirle que no a un amig@
b. Decirle que no a tu pareja
c. Decir que no si algunos amigos del grupo fuman
d. No caer en la tentación de fumar
25. Dejar de fumar con chicles
26. Dejar de fumar sin ayuda
27. Dejar de fumar de golpe
28. Venir a todas las sesiones del programa
29. Seguir las recomendaciones que nos den en el programa

I. Algunos datos sobre ti mism@

II. Datos sobre tu consumo

III. Tu motivación para dejarlo

IV. Km. 0